Aceptación de Tratamiento y Procedimientos Odontológicos
Yo, ,
titular de la Cédula de Identidad N° ,
en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he sido debidamente informado(a) sobre mi diagnóstico bucal y autorizo libre y voluntariamente la realización del siguiente procedimiento clínico:
Este procedimiento será llevado a cabo por el/la Dr(a).
,
titular de la C.I. ,
bajo la especialidad de ,
y su equipo auxiliar.
Comprensión del Tratamiento: Se me ha explicado con un lenguaje claro en qué consiste el procedimiento, su propósito, alternativas, y las consecuencias de no realizarlo.
Riesgos Comunes: Comprendo que la práctica odontológica no es una ciencia exacta y que existen riesgos inherentes, tales como: dolor postoperatorio, inflamación, hemorragias leves, sensibilidad temporal o infecciones, los cuales han sido detallados por el profesional.
Anestesia: Autorizo la administración de anestesia local necesaria para el procedimiento, asumiendo los riesgos estadísticamente posibles (hematomas, parestesia temporal, reacciones alérgicas).
Compromiso de Seguimiento: Me comprometo a seguir estrictamente las indicaciones postoperatorias, tomar la medicación recetada y acudir a las citas de control evolutivo.
Habiendo leído, entendido y aclarado todas mis dudas, firmo en señal de conformidad.